|
Jinekolojik Kanserler -
Rahim (Uterus- Endometriyum) Kanseri |
|
Rahim (uterus) şekil
olarak bir armuda benzer. Uterusun bir kas tabakası ve endometriyum adı
verilen iç tabakası mevcuttur.Doğurganlık döneminde bu iç bölge adet
kanaması sırasında dökülerek her ay yenilenir. Bir siklus döneminde ,
kanama sırasında bu tabaka döküldüğü için oldukça incelir ve ilerleyen
günlerde yumurtalıklardan salınan östrojen ve progesteron hormonlarının
etkisi ile kalınlaşır ve eğer gebelik oluşursa embriyo için yataklık
yapar. Gebelik oluşunca, embriyo endometriyum tabakasına yerleşir ve
gelişir. Doğurganlık dönemi sonrasında (menopozda) , endometriyum
tabakası hormonal etki ortadan kalktığı için incelir.
Endometriyum tabakası yumurtalıklardan salınan
veya dışarıdan alınan hormonlara duyarlı bir dokudur. Hormonal
bozukluklara bağlı olarak veya doktor kontrolü dışında alınan hormonlara
bağlı olarak , eğer zamanında teşhis ve tedavi edilmez ise, endometriyum
tabakasında zaman içinde hücresel değişiklikler ve neticesinde rahim iç
tabakasında kanser gelişebilir (Resim 1). |
|
|
Resim1 -
Endometriyum kanseri
(özel arşiv - T.Beşe) |
Şikayet
En sık
karşılaşılan şikayet vajinal kanamadır. Menopoz sonrası dönemde olan
vajinal kanamalarda mutlaka endometriyum kanseri ekarte edilmelidir.
Menopoza yakın dönemde olan düzensiz kanamalar da endometriyum
kanserinin bulgusu olabilir. Genç yaşta nadiren endometriyum kanseri
gelişir. Ancak, her türlü düzensiz kanama durumunda da endometriyal bir
patolojinin varlığı ekarte edilmelidir. Servikal smearde saptanan
anormal hücre ( atipik glandüler hücre) varlığında da endometriyal bir
patoloji söz konusu olabilir. Böyle bir bulgu saptandığında, uterin
kanama olsun veya olmasın , endometriyal küretaj yapılmalıdır.
|
|
Bulgular ve Tanı
Rahimde sınırlı endometriyum kanseri olgularında jinekolojik
muayenede tipik bir bulgu saptanmaz. Bazı olgularda rahim beklenilenden
daha büyük olabilir. Endometriyum kanseri olgularında esas bulgu,
vajinal yol ile yapılan ultrasonografi ile saptanır. Vajinal
ultrasonografik incelemede, hastanın yaşına ve menopozda olup olmamasına
göre değişmekle beraber, endometriyum kalınlığı çoğu kez artmış ve
endometriyumun görünümü farklılaşmıştır (Resim 2-3). Endometriyum-rahim
kas tabakası sınır düzeni bozulmuş olabilir. Kanser, rahim kas
tabakasına doğru girdikçe (myometriyal invazyon oranı arttıkça),
görünüm daha bariz hale gelir. |
|
|
|
|
Resim 2- |
Ultrasonografide rahim iç tabakasında kalınlık artışı (
T.Beşe- Özel arşiv) |
|
|
Resim 3- |
Rahim
iç tabakasında sınırları düzensiz polipoid
görünüm-kanser
(T.Beşe-özel arşiv) |
|
|
|
Vajinal
ultrasonografik incelemede endometriyum kalınlık artışı saptanıp küretaj
yapıldıktan sonra mutlaka ultrasonografi ile tekrar kontrol
yapılmalıdır. Bazı olgularda kontrol incelemesinde küretaja rağmen
kalınlığın devam ettiği gözlenebilir. Böyle bir durumda endometriyal
polipoid bir oluşum akla getirilmelidir. Polip üzerinde %3 kanser ve
%10-15 oranında kanser öncesi hücre değişiklikleri (hiperplazi)
saptanabilir. Histerosonografi rahim iç tabakasını değerlendirmek için
rahim içine az miktarda su (serum fizyolojik) verilerek yapılan bir
incelemedir. Bu yöntem ile endometriyal kavitenin içi ve morfolojik
yapısı hakkında çok değerli bilgi elde edilebilir . Ancak, mevcut
patoloji kanser ise, bu yöntem ile tüpler yolu ile kanser hücreleri
karın içine geçebilir. Dolayısı ile kanserden şüphelenilen olgularda bu
tip tanısal yöntemler çok dikkatli uygulanmalıdır. Endometriyum çok
kalın olmadığı sürece renkli akım Doppler ultrasonografi ile tanıya
yönelik pek bir bulgu saptanmaz. Ancak, endometriyal doku içinde düşük
dirençli bir akım saptanması, endometriyumdan kaynaklanmış kanseri
düşündürür. |
|
Tanı için
endometriyumdan doku alınarak değerlendirilmesi gerekir. Bunun için en
doğru yöntem anestezi altında yapılacak olan kürtaj işlemidir. Ancak,
pipelle gibi, ince bir kanül ile vakum-küretaj işlemi ile de çoğu kez
%90 üzerinde tanı için yeterli doku elde edilebilir. Histeroskopik
biyopsi veya rezeksiyon işlemi de tanı amaçlı kullanılabilirse de, bu
yöntem tüpler yolu ile batın içine kanser hücrelerinin geçişine neden
olabilir . Servikal smear de endemetriyum kanser olgularının yarısından
daha azında atipik glandüler hücre veya çok daha az oranda kanser
hücresi gözlenir: Dolayısı ile servikal smearin endometriyum kanseri
tanısında yalancı negatifliği fazladır. Smearin normal gelmesi, kişide
endometriyum kanseri olmadığı anlamına gelmez.
Ameliyat öncesi, MR
veya CT ile karın içi organlar radyolojik olarak değerlendirilmeli ve
uzak organ yayılımı olup olmadığı belirlenmeye çalışılmalıdır.
|
|
|
|
Prekanseröz
Endometriyum Patolojileri
4 tip endometriyum
hiperplazisi mevcuttur.
- Basit atipisiz,
- Basit atipili,
- Kompleks atipisiz,
- Kompleks atipili
Bu hiperplazi
tipleri içinden en kötüsü kompleks atipili hiperplazi olup, kanser
öncüsü bir patolojidir. Diğer tip hiperplaziler, genellikle ilaç ile
tedavi edilirken, kompleks atipili hiperplazi teşhisi koyulan olgularda
tedavi genellikle cerrahi olarak yapılır. Ancak hasta genç ve doğum
yapmamış veya bir çocuğu olmasına rağmen tekrar doğum yapmayı istiyor
ise, kompleks atipili hiperplazili olgularda da ilaç tedavisi
denenebilir. Kompleks atipili hiperplazili olguların %20-40 kadarında
esas tanı grade I endometrioid adeno kanserdir. Dolayısı ile endometriyal
biopside atipik kompleks hiperplazi saptanan bir olguda, eğer yapılmamış
ise mutlaka endometriyal kavite küretajı tam olarak yapılmalı ve
muhtemel bir kanser tanısı atlanmamalıdır. Atipik kompleks hiperplazi
tanısı ile yapılacak olan rahmin çıkartılması işlemi sonrası kanser
tanısı gelirse , işlem yetersiz bir cerrahi olacaktır.
|
|
Patoloji , Davranış ve
Yayılım
En sık
karşılaşılan histolojik tip endometrioid adenokanserlerdir(%85-90).
Hastalığın seyri iyidir. Müsinöz, seröz, berrak hücreli, skuamöz, miks
ve indiferansiye histolojik tipleri daha az oranda
görülür. Seröz papiller ve berrak hücreli bu tiplerde hastalığın seyri
kötüdür. Endometriyum kanserinde, histolojik farklılaşma (grade) dokuda
ki non-skuamoz ve non-morular solid yapıların yüzdesine göre yapılır.
Non-skuamoz ve non-morular solid yapı %5 den az ise grade I, %6-50
arasında ise grade II, %50 den fazla ise grade III olarak kabul edilir.
Skuamöz farklılaşma gösteren adenokanserler, glandüler komponentin
nükleer farklılaşmasına göre sınıflandırılırlar. Seröz ve clear cell
adenokarsinomlarda nükleer grade’leme kabul edilir. Belirlenen nükleer
atipi, yapısal grade için uygun değilse, grade derecesi, bir derece
yükselir.
Endometriyum
kanserinde olguların çoğu uterusta sınırlıdır. Yayılım çoğu kez kan
damarları çevresinde bulunan lenf nodları yolu ile olur. Klinik olarak
rahimde sınırlı gibi görülen olguların %20 kadarında damarlar
çevresindeki lenf bezlerine yayılım (metastaz) saptanır. Daha az
oranda karın içine yayılım söz konusudur. |
|
Endometriyum Kanserinin
Evrelemesi
Endometriyum kanseri 1988 yılından beri cerrahi- patolojik evreleme
sistemine göre evrelendirilmektedir (Tablo 1). Ameliyat yapılmadan
evreleme yapılamaz. Ameliyatında tam ve doğru yapılması gerekir. Bunun
için rahmin çıkartılmasına (histerektomi) ilave olarak ,karın içinden
yıkantı sıvısı alınmalı , lenf bezleri çıkartılmalı (pelvik ve
paraaortik lenfadenektomi) , batın içinden şüpheli bölgelerden
biyopsiler alınmalıdır. Jinekolojik kanser olgularında ameliyat öncesi
yapılan MR veya PET gibi radyolojik inceleme sonuçlarına dayanılarak
lenf bezlerine yayılım olmadığı veya olduğu kesin olarak söylenemez.
Özellikle ameliyat sırasında elle yoklayarak ( palpasyon ) lenf
bezlerinde kanser yayılımı olup olmadığı değerlendirilemez. Pelvik lenf
yayılımı saptanan olguların ancak %30 ‘unda, paraaortik lenf nod
metastazı saptanan olguların ise %50 sinde ele gelen büyümüş lenf nodu
bulunabilir. Ameliyat sırasında elle yoklayarak lenf bezlerinin
büyümüş olarak ele gelmediği ve bu nedenle lenfadenektomi yapılmadığı
şeklindeki bir yaklaşım doğru bir yaklaşım değildir.
Tablo1. Endometriyum
Kanserinin Evrelemesi (FIGO-1988)
1a- Kanser
endometriyumda sınırlı
1b- ½ iç myometriyal
invazyon
1c- ½ dış myometriyal
invazyon
2a- Rahim boynuna (endoservikal)
yayılım var
2b- Rahim boynuna (
stromal) yayılım var
3a- Uterus dış yüzeyine
ve/veya yumurtalık-tüplere yayılım mevcut ve/veya karın sitolojisi
pozitif
3b- Vajene yayılım var
3c- Pelvik ve/veya
paraaortik lenf bezlerine yayılım var
4a- İdrar kesesi
ve/veya kalın barsak (rektum) mukoza tutulumu
4b- Karın içi
organ yayılımı ve/veya kasık lenf bezlerine yayılım ve /veya uzak organ
yayılımı |
|
Endometriyum Kanserinin
Cerrahi Tedavisi
Ameliyat
ile kanserli rahim çıkartılırken aynı zamanda cerrahi evreleme
yapılmalıdır. Karın orta hat kesisi ile açılmalı ve karın içini tümör
yayılımı açısından gözle değerlendirmeyi takiben karın içine steril
sıvı dökülerek yıkantı sıvısı alınmalıdır. Daha sonra rahim ve
yumurtalıklar ve lenf bezleri çıkartılmalıdır (pelvik - paraaortik
lenfadenektomi) (Resim 4-5). Karın içinden şüpheli bölgelerden biopsiler
alınmalıdır. Karın içine yayılım mevcutsa (evre IVb) , mümkün olduğu
kadar tüm tümöral kitle çıkartılmalıdır. Karın içine yayılmış rahim
kanserlerinde de yumurtalık kanserinde olduğu gibi, omentektomi ve
yayılım olan barsak kısmı çıkartılarak geriye tümör bırakılmamaya (rezidü)
çalışılmalıdır. |
|
|
|
|
Resim 4- |
Rahim
kanseri (clear cell ) nedeni ile rahim, yumurtalık ve
pelvik – paraaortik lenf bezleri ve omentum çıkartılmış
(T.Beşe- özel arşiv) |
|
|
Resim 5- |
Pelvik
ve paraaortik lenf bezleri çıkartıldıktan sonraki
damarların görünümü (T.Beşe-özel arşiv) |
|
|
|
Tam bir cerrahi
evreleme yapılan hastalarda ameliyat sonrası radyoterapi yapılması
gereken hastalar daha doğru seçilir. Oysaki tam cerrahi evreleme
yapılmayan hastalarda ,ameliyatın eksikliğini gidermek için tüm
hastalara radyoterapi yapmak gerekir. Tam bir cerrahi evreleme
sonrası lenf bezlerinde kanser yayılımı yoksa , karın alt bölgesi
ışınlaması ( pelvik radyoterapi) yerine vajinal kubbe ışınlaması daha
akılcı bir yaklaşımdır. Böylece radyoterapinin barsaklara yapacağı
olumsuz yan etkilerinden sakınılabilir. Clear cell veya seröz papiller
gibi hastalık seyri kötü olan histolojik tipler dışında, evre Ic-
endometrioid adeno kanser olgularında, radyoterapi yapılmadan bile
hasta takip edilebilir. Cerrahi sonrası takip edilen olgularda hastalık
tekrarlama oranları %5-8 kadardır. Hastalık tekrarlaması olan
olgularda ise eğer daha önce radyoterapi yapılmamışsa uygulanacak olan
radyoterapi ile başarı oranı yüksektir. Eğer hastalık vajen kubbe
üzerinde bölgesel olarak tekrarlamışsa bu hastalara ameliyat yapılarak
kitle çıkartılmalıdır. Radyoterapi, kitle çıkartıldıktan sonra yapılırsa
daha başarılı sonuçlar elde edilir (Resim 6). |
|
|
Resim 6- |
İdrar
kesesi arkasında ve vajen kubbesi üzerinde 4 cm
boyutlarında hastalık tekrarlaması
olan bir rahim kanseri hastasında tümörün ameliyat
öncesi ultrasonografi bulgusu ve
çıkartılan kitle (T.Beşe-özel arşiv) |
|
|
|
Çocuk
Doğurmak İsteyen Endometriyum Kanseri Olgularına Yaklaşım
Endometriyum kanserinin tedavisi cerrahidir.
Kanserli organ olan rahim (uterus) çıkartılmalıdır. Ancak çocuğu olmayan
ve endometriyum kanseri tanısı koyulan olgularda yaklaşım çok
karmaşıktır. Bir taraftan çocuk isteği mevcuttur, öte yandan ise mutlaka
tedavi edilmesi gereken bir hastalık mevcuttur. Histolojik tipi
‘endometrioid’ ve grade 1 olgularda eğer vajinal ultrasonografi ve MR
incelemeleri sonucunda kanser sadece endometriyum tabakasında sınırlı
gibi gözleniyor ise , cerrahi tedavi yerine, yüksek doz hormon (progesteron)
tedavisi denenebilir. Bunun için 6 ay süre ile Megese® tab 160 mg/gün
ve Mirena® spiral takılarak endometriyumda bulunan kanser baskılanmaya
çalışılır. Bu tip tedavinin başarı şansı %70-80 civarındadır. Dolayısı
ile tüm bu bilgiler hastaya aktarılmalıdır ve ancak yazılı onay alınarak
bu tip tedavi denenebilir. Her 3 ayda bir endometriyal küretaj
yapılmalıdır. 6. ay sonunda kanser dokusu ortadan kaldırılabilmişse ,
tüp bebek yöntemi ile gebelik elde edilmeye çalışılmalıdır. |
|
Meme
kanserinde Tamoksifen kullanımı ve rahim iç tabakasına etkisi
Tamoksifen cerrahi sonrası meme kanseri
tanısı almış hastalarda , kemoterapi ve/ veya radyoterapiyi takiben
kullanılan, meme kanseri tekrarlamasını azaltan bir ilaçtır. Yaklaşık
olarak 5 yıl kadar kullanılması önerilir. Ancak, özellikle menopozda
olan hastalarda tamoksifen kullanımının süresi ile ilintili olarak rahim
iç tabakasında (endometriyum) kalınlaşma yapabilmektedir (Resim 7-8).
Ultrasonografik olarak endometriyumda kalınlaşma oluşan olguların
bazılarında endometriyum tabakasında polip , hiperplazi, nadiren de
kanser gelişimi görülebilir. Ancak, neden her hastada değil de ,
tamoksifen kullanan bazı kadınlarda bu tip değişiklikler gözlenmektedir,
henüz bilinmemektedir. Tamoksifen kullanacak hastaların mutlaka
tedaviye başlamadan jinekolojik muayene ve ultrasonografik incelemesi
yapılmalıdır. Daha sonra belli aralıklarla jinekolojik muayene ve ultrasonografik
inceleme ile hastaların takibi yapılmalı ve gerekirse patolojik
inceleme için endometriyal doku (biopsi) alınmalıdır .
Tamoksifenin rahim içinde yapabileceği değişiklikleri önlemek amacı ile
progesteron salgılayan spiral kullanımı ile oldukça başarılı sonuçlar
alınmakta ve rahim iç tabakasında yukarıda bahsedilen tarzda
değişiklikler görülmemektedir. Dolayısı ile menopoz sonrası Tamoksifen
kullanan hastalara endometriyumu koruyucu amaçla spiral kullanımını
önerilebilir.
Menopoz öncesi dönemde olup Tamoksifen kullanan kadınlarda ise,
endometriyum kalınlaşması ve patolojisi yerine daha çok, yumurtalıklarda
büyük boyutlara kadar çıkabilen basit yumurtalık kistleri görülür.
Tamoksifen menopoz öncesi dönemdeki kadınlarda yumurtalıkları uyarıcı
özelliğinden dolayı bu tip kistler görülmektedir. Bu tip kistler
saptanan olguların ultrasonografik olarak takibi önemlidir. Büyük
çoğunlukla yumurtalıklarda oluşan bu kistik yapılar zaman içerisinde
kaybolursa da Tamoksifen kullanıldığı süre içerisinde bir süre sonra
tekrar oluşabileceği bilinmelidir. |
|
|
|
|
Resim 7- |
Normal endometriyum görünümü (T.Beşe –özel arşiv) |
|
|
Resim 8- |
Tamoksifene bağlı kistik kalınlaşma (T.Beşe –özel arşiv) |
|
|
|
|
|
|
|