Kolposkopi

İncelenen  dokuyu 8-20 kat kadar büyültülerek, çıplak gözle görülmeyecek detayları görmeye yarayan bir mercek sistemidir. Sağlıklı bir kadında kolposkopik inceleme yapıldığında; ortada bir delik bu deliğin çevresinde tipik vezikül tarzında endoservikal doku ve bu yapının çevresinde de  soluk pembe renkli normal skuamöz epitel görülür (Video 1).  Rahim ağzında (serviks) oluşmuş olan kanser öncesi hücresel değişiklikler bu inceleme metodu ile saptanabilir. Servikal smear sonucu ASC-US, LGSIL(CIN I) , HGSIL (CIN II-III) olarak rapor edildiğinde veya HPV DNA pozitif saptandığında  , tanıyı doğrulamak için kolposkopik değerlendirme başvurulması gereken bir yöntemdir. Kolposkopik inceleme yapmadan yapılacak olan herhangi bir müdahale yanılgılara yol açabilir.

Kolposkopik inceleme ile eğer patolojik bir görünüm saptanırsa (Resim 1), (Video 2), bu bölgeden biopsi alınarak tanı koyulur. Böylece hastalık kanser aşamasına gelmeden yakalanmış olur.

Human Papilloma Virus (HPV)

HPV  dış genital organ (vulva), vajen ve rahim ağzına (serviks) yerleşebilen ve hücresel değişikliklere neden olarak, zaman içerisinde kanser gelişimine de sebep olabilen bir virüstür.Yanı sıra ağız-boğaz boşluğuna (orofarinks) ve nefes borusu başlangıcına (larinks) ve bademciğe (tonsil) yerleşebilir ve bu bölgelerde de hastalık sebebi olabilir. Rahim ağzı kanseri olan hastaların tümünde HPV saptanır. Dolayısı ile rahim ağzı kanserinin %100 nedeni HPV dir. Bu oran sigaranın akciğer kanseri yapıcı etkisinden çok  daha güçlü bir ilişkidir. HPV’nin 100’ün üzerinde tipi vardır. Bazı tipleri (16-18-31-35 gibi) daha çok kanser öncesi hücresel değişikliklere ve kanser gelişimine sebep olur ve bu nedenle bu tipler  yüksek riskli tipler  olarak nitelendirilir.

HPV nasıl bulaşır?: Çoğunlukla bu virüs ile enfekte olmuş bir kişi ile cinsel ilişki sonrası bulaşır. Cinsel yol dışında bulaşma yolları net olmamakla birlikte cilt teması etkin bir bulaş yoludur. El ve ayakta yerleşen HPV tipleri cilt teması ile olmaktadır. Dış cinsel organ (vulva) bölgesine virüslü bir malzemenin (epilasyon sırasında)  teması da  bulaş yolu olabilir. Bu neden ile genital bölgeye epilasyon işlemi sırasında  ortak malzeme (tıraş bıcağı, ağda, malzeme kabı gibi) kullanılmamalıdır. Vajen ve rahim ağzı enfeksiyonunda ise, virüsü taşıyan bir kişi ile cinsel temas bulaşma için daha akılcı bir açıklama olur. Virüs ile temas sonrası kuluçka dönemini takiben  3-8 ay içinde belirtiler görülmeye başlayabilir. Virüs ile enfekte olmuş olasına rağmen , dokuda hücre bozukluğu gelişmeyen olgular da mevcuttur.

Aşılama : Bu virüsün bulaşmış olduğu  kişinin tedavisi için henüz etkili bir aşılama  tedavisi yoktur.  Ancak bu virüs ile henüz  enfekte olmamış kişileri korumak amacı ile bazı düşük riskli tipler (HPV tip 6 ve 11 ) ile bazı yüksek riskli tiplerine karşı  (HPV 16 ve 18) koruyucu aşı geliştirilmiştir. Dolayısı ile aşılanan kişiler en azından bu iki yüksek riskli tipe karşı büyük oranda kendilerini korumuş olacaklardır. Aşılama 10 yaşından itibaren kız çocuklarına yapılmaya başlanabilir (aşının erkeklerde kullanılması için çalışmalar henüz tamamlanmadığı için bakanlık onayı çıkmamıştır- Şubat 2008. Ancak inancım odur ki, bu konuda yapılan çalışmalar ile  yakın zamanda bu aşının erkeklerde de etkili olacağı gösterilecektir.) Ne kadar erken yaşta aşılama yapılmaya başlanırsa ( timus bezi gerilemeden önce) , vucudun savunma sistemi o oranda daha iyi uyarılabilmektedir. Dolayısı ile günün birinde kişi aşılama yapılan virüs tipleri ile karşılaşırsa, savunma hücreleri derhal  virüsü yok etmektedir. Aşılama 0-2 ve 6. aylarda olmak üzere 3 dozda yapılır. Aşılama sonrası oluşan antikor (savunma hücreleri) düzeyi (titresi), enfeksiyon sonrası oluşan doğal oluşan antikor düzeyinden  kat ve kat daha fazla olmaktadır. Yaklaşık 5 yıl için %95-100 oranında koruma sağlayabilmektedir. 5. yıl sonunda tekrarlama (rapel) aşısı yapılıp yapılmayacağı henüz netlik kazanmamıştır. Ancak yapılan çalışmalar aşılama yapılan kişilerde immünitenin virüsü unutmadığını, 5 . yıl sonunda bile virüs ile karşılaşınca savunma hücrelerini dolaşıma hızla  verdiğini göstermektedir.  Virüs aşısı daha ileri yaşlarda  da   yapılabilir. Aşının 26-45 yaş aralığında da etkili olduğu gösterilmiştir.  Dolayısı ile bu gün itibari ile aşı 10-45 yaş aralığında yapılabilir .

Bu 4 tipe ( HPV tip 6-11-16-18) karşı geliştirilen aşı ile aşılama yapıldıktan sonra, çapraz koruma yolları ile aşının içinde olmamasına rağmen farklı 10 tipe karşı da ortalama %50 oranında çapraz koruma sağladığı gösterilmiştir. Dolayısı ile 4’lü aşılama ile çok daha fazla sayıda tipe karşı koruma sağlanabilmektedir. HPV aşısı ayın zamanda bu virüslerin vulva ve vajende yapabileceği anormal hücresel değişikliklere( kanser öncesi hücre bozukluklarına) ve kanser karşı da %100 yakın koruma yapar.

HPV ile enfekte olan kişiler aşı ile tedavi edilebilir mi?: Virüs ile enfekte olan kişileri mevcut olan aşılar ile aşılayarak tedavi etmek mümkün değildir. Virüs ile enfekte olduktan sonra tedavi amacı ile aşılama üzerinde de çalışılmaktadır. Ama henüz başarılı olan ticari bir aşı geliştirilememiştir.  Enfekte olunan virus tipine karşı tedavi nasıl sağlanacaktır o zaman? Zaman içerisinde kişinin savunma mekanizması ile bu virüsler ortadan kaldırılabilmektedir. Kimlerde ve ne kadar süre içerisinde bu başarılabilecektir ? Henüz bu sorunun yanıtı bilinmemektedir. Bunu değerlendirecek bir laboratuar testi de yoktur. Vucudun doğal savunma sistemini kuvvetlendirici başarılı bir sonuç veren  ek bir sistemik tedavi ilacı da yoktur.  Virüsün dokuda yapmış olduğu patolojileri tedavi (yakmak ,dondurmak,çıkartmak) sonrası, sadece dış genital bölgede(vulva) savunma mekanizmasını artırıcı ,lokal olarak kullanılan Aldara® krem, bu bölgede ki tekrarlamaları azaltmada başarılı olmaktadır.   Eğer kişinin savunma sistemi virüsü zaman içerisinde yok edemez ise, kişi o virüs tipi açısından taşıyıcı olarak kalacak demektir ve bu kişilerde rahim ağzında ,vajende ,dış genital bölgede, erkelerde ise penis ve çevresinde enfekte olduğu virüs tipi nedeni ile oluşmuş olan siğil ve hücresel bozulmanın başlamış olduğu doku patoloji  tekrarlamaları görülebilir.

Aşılama yapmadan önce HPV tip tayini yapmaya mutlaka gerek var mı? : HPV aşılaması için öncesinde  HPV tip tayini yapmaya gerek yoktur. Farklı iki tipin aynı anda kişiye bulaşma oranı %2-6 arasındadır. 4 farklı HPV tipinin bir kişide aynı anda pozitif bulunma oranı ise %0.4 gibi çok düşük bir orandadır. Örnek vermek gerekirse; varsayalım ki kişi sadece HPV tip 11 ile enfekte olmuş olsun, o kişiye 4’lü aşı ile HPV tip 6 -16 ve 18 e karşı korunma sağlanabilir. Yanı sıra çapraz korumalar ile daha az oranda da olsa farklı yaklaşık 10 tipe  karşı da korunma sağlanacağı düşünüldüğünde , bu kişiye ayrıca tip tayini yapmak maliyeti artırmaktan başka bir işe yaramaz. Ama yapılan aşılama HPV tip 11 karşı bir tedavi sağlamayacaktır.

HPV yerleştiği dokuda kanser öncesi hücresel değişikliklere (CIN- VIN – VAIN )  neden olabilir. HPV ile enfekte olmuş bir kadının rahim ağzı, vajen veya  vulva bölgesinde kondilomlar(siğil) görülebilir (Resim 2,3) . Dış genital bölgede oluşan siğiller nedeni ile kişi doktora başvurabilir. Siğiller yakılarak ,dondurularak veya üzerine asit sürülerek yok edilirler. Oysa ki rahim ağzında oluşan değişiklikleri kadının anlaması imkansızdır. Rahim ağzından alınan smear (Pap test) veya bu bölgeye yapılan kolposkopik inceleme ile, bu hücresel değişiklikler erkenden saptanabilir. Kolposkopi eşliğinde yapılan biopsi sonucu hücresel değişiklik olduğu teyit edilirse, o bölgenin çıkartılaması gerekir. Rahim ağzında bu tarzda bir patoloji saptandığında rahim ağzı  konizasyon  adı verilen bir cerrahi müdahele ile çıkartılır. Daha sonraki dönemde kişi belli aralıklar ile smear ve kolposkopi ile takip edilmelidir.  

Resim 2- Rahim ağzında kondilom	Resim 3- Vulvada kondilom (T.Beşe-özel arşiv)

Konizasyon

Rahim ağzından alınan biyopsi ile dokuda kanser öncesi lezyon ( CIN – SIL –displazi ) tanısı konulduktan sonra, yapılması gereken hastalıklı bölgenin tedavisidir (Resim 4).

Resim 4- Rahim ağzı dokusunda hücresel anormallik dereceleri

Resim 5- LEEP işleminde kullanılan tel uçlar ve yöntem. Çıkartılan parçanın patolojik  görünümü

LEEP konizasyon yöntemi tecrübeli bir hekim tarafından yapılırsa , işlem sırasında kanama olasılığı az ve süratli bir yöntemdir. Hangi yöntem uygulanır ise uygulansın işlemi yapacak hekimin çok iyi bir kolposkopik inceleme yapmış olması esastır. Hastalıklı bölgenin yeri çok iyi belirlenmelidir. Kolposkopik inceleme yapılmadan konizasyon işlemi yapılmamalıdır (Resim 6) .

Konizasyon ile çıkartılacak bölge, tek parça şeklinde çıkartılmalıdır. Çıkartılacak parçanın genişliğine kolposkopik incelemede gözlenen hastalığın yaygınlığına göre karar verilir. Genellikle 15mm -25 mm arasında bir çapta parça çıkartılır. Çıkartılacak olan parçanın derinliğine ise hastanın yaşına ,doğurganlık durumuna ve en önemlisi kolposkopik incelemede hastalıklı bölgenin rahim ağzı kanalı içine girip girmediğine göre, yani yerleşim yerine göre karar verilir. Çıkartılacak parçanın derinliği genellikle  10 mm-15 mm arasında olur (Resim 7).

Resim 7-  Doğru yapılmış  LEEP konizasyon  örnekleri. Saat 12 hizasından işaretlenmiş,
                   tek parça şeklinde çıkartılmış (T.Beşe – özel arşiv)

LEEP konizasyon işlemi için özel yüksek frekanslı akım üreten cihazlar kullanılır. Klasik koter cihazları bu tip işlemler için uygun değildir. Tel, dokuyu keserken aynı zamanda kanamayı da koterize ederek durdurur. Uygun cihazlar kullanılmadan, klasik koter cihazı kullanılarak yapılan işlemlerde cerrahi sınırlarda koter yanıkları oluşur ki, bu istenilen bir durum değildir. En çok yapılan diğer bir hata da , bahsedilen bölgenin parça parça çıkartılmasıdır. Oysaki dokuyu tek bir parça şeklinde çıkarmak gerekir. 2 veya daha fazla sayıda parçalı bir şekilde o bölge çıkartılırsa , patolog cerrahi sınır hakkında yorum yapamaz (Resim 8).

Resim 8- Parçalı ve tam olarak çıkartılmamış, yanlış yapılmış LEEP örnekleri
                 (T. Beşe- özel arşiv) ( patolojiye dışarıdan gönderilmiş dokulardan çekim yapılmıştır )

Konizasyonda ; hücre bozukluğu olan bölge  konizasyon ile çıkartılmış olan dokunun içinde kalmalı  ve çıkartılan rahim ağzı bölgesinin kesi sınırlarında hücre bozukluğu olmamalıdır. Hastada kalan rahim ağzı cerrahi tabanında yaygın  yanık olmamalıdır (Resim 9). Konizasyon işlemi ile  hem kesin  patolojik tanı koyulmuş olur hem de tedavi yapılmış olur.

Resim 9 - LEEP konizasyon işlemi hemen sonrası rahim ağzının görünümü (T. Beşe – özel arşiv)

LEEP konizasyon işlemini takiben 1-1.5 ay sonra yapılan incelemede rahim ağzı tamamen iyileşir ve hemen hemen normale yakın bir görünüm alır (Resim 10).

Resim 10- LEEP sonrası 1 ay sonra çıplak göz ve kolposkopik görünüm.  İyileşme tamamlanmış
                    (T.Beşe – özel arşiv).

Konizasyon işlemine bağlı erken veya geç dönmede kanama olabilir. İşlem sonrası enfeksiyon görülebilir. Rahim ağzı bölgesinde cerrahi tabandan olan  kanamayı durdurmak amacı ile fazla şekilde koterize edilirse, işlem sonrası rahim ağzının dış deliği tıkanabilir (stenoz). Böyle bir durum oluşursa bir buji yardımı ile basitçe tıkanıklık açılabilir. Konizasyon işlemi sonrası  kişiyi en rahatsız eden konu, yapılmış olan işlemin olası bir gebelik üzerine olabilecek yan etkileridir. İşleme bağlı düşük söz konusu olmaz. Ancak rahim ağzı bölgesinden ne kadar geniş ve özellikle derin bir doku çıkartılırsa, o oranda gebeliğin ilerleyen haftalarında erken doğum riski artabilmektedir. Rahim boynunun uzunluğu ortalama 3.5 cm kadardır. Ne kadar derin parça çıkartılırsa gebeliğin ilerleyen haftalarında rahim ağzının kendiliğinden açılma (servikal yetersizlik) riski de artar. Konizasyon işlemleri sonrası ortalama 4 kata kadar varabilen  erken doğum  riski söz konusu olabilir. Dolayısı ile doğum yapmamış  kişilerde gerekmedikçe çok derin konizasyon işlemi yapılmamalıdır. Geniş yapılan bir dokuyu geriye koyma imkanı yoktur . Çok derin olmayan bir doku çıkartıldığında iç kanal cerrahi sınır pozitif ( kesi sınırında  hücre bozukluğunun devam etmesi) gelecek olur ise , ikinci bir işlem ile bir parça daha derine gidilebilme imkanı her zaman vardır.  

Gebe iken konizasyon yapılabilir mi ?
Gebelik sırasında da konizasyon işlemi yapılabilir. Bu durumda özellikle LEEP yöntemi seçilmelidir ve mümkün olduğu kadar erken gebelik haftasında işlem yapılmalıdır. Gebelik sırasında dokunun kanlanması artacağından, soğuk konizasyon işlemi sonrası kanama fazla olabilir. LEEP işleminde ise doku çıkartılırken aynı zamanda  kanamada odakları koterize (yakılmak) edildiğinden gebelikte daha uygundur. Gebelik sırasında işlem yapılacaksa rahim ağzı-boyun kısmını kısaltmamak için derin olmayan, daha yüzeysel LEEP işlemi yapılmalıdır. LEEP konizasyon işleminin bebek üzerine direk olumsuz  bir etkisi yoktur.