Resim 1- Rahim ağzı(serviks) kanserine bağlı , tümörün damar üzerine bası yapması ve lenf drenajını bozması nedeni ile bacakta oluşan şişlik (T.Beşe-özel arşiv)   Resim 2- Rahim ağzı (serviks )  kanseri (T.Beşe –özel arşiv)

Bulgular ve Tanı
Vajinal muayene yapıldığında, rahim ağzında aşikar  tümöral bir yapı saptanabilir (Resim 2). Bazı olgularda vajene yayılım olduğu da görülebilir. Tümöral dokunun enfekte olmasına bağlı olarak, kanlı,kötü kokulu bir akıntı da saptanabilir. Tümöral dokudan aktif kanama olursa , kanamayı durdurmak için tümör üzerine  tampon uygulanarak, hasta gözlem altında tutulmalıdır. Vajinal tampon uygulamasına rağmen  kanamanın durmadığı olgularda rahmi ve tümörü besleyen damarların içine jel kıvamında madde vererek tümörün kan akımını azaltmak (embolizasyon) işlemi yapılabilir. Kanamayı geçici olarak bir dönem için durdurur.

Gözle görülen bir patoloji saptandığında, histopatolojik tanı için bu dokudan biyopsi yapılmalıdır. Vajinal muayeneyi takiben mutlaka parmak ile makattan (rektal) muayene de yapılmalıdır. Tümörün rahim boynunun yanlarına yayılıp yayılmadığı (parametriyum tutulumu) makattan yapılan muayenede daha kolay değerlendirilir

Radyolojik olarak tümörün boyutu , önde idrar kesesi, arkada ise makat- kalın barsak ilişkisi, ve tümörün rahim boynu yanlarına (parametriyum) yayılım yapıp yapmadığı MR ile  çok daha iyi değerlendirir. Uzak organ yayılımı veya lenf bezlerinde  büyüme olup olmadığı  MR veya PET CT ile değerlendirilebilir. Ancak, MR veya PET CT ile saptanan her lenf bezi  büyüklüğü kanserli hücrelerin yüzde yüz lenf bezlerine yayıldığı (metastaz) anlamına gelmez. bezi  büyüklüğü kanserli hücrelerin yüzde yüz lenf bezlerine yayıldığı (metastaz) anlamına gelmez. PET-CT veya MR ile lenf bezi tutulumu olduğu söylenen olguların %20-30 kadarında patolojik incelemede kanserli hücre metastazı saptanmaz. Dolayısı ile, radyolojik yöntemler mutlak doğru sonucu verememektedirler. Ancak, günümüzde ki en iyi radyolojik inceleme yöntemleri MR veya PET-CT dir. Vajinal yol ile yapılan  ultrasonografik inceleme serviks kanseri olgularında, hastalığın değerlendirilmesi için iyi bir yöntem değildir. Tümör boyutu arttıkça, rahim ağzı (serviks) bölgesinde kitlesel bir yapı gözlenebilir. Ancak , tümörün komşu organlar ile ilişkisi ultrasonografi ile net olarak değerlendirilemez.

Preinvaziv (Kanser öncesi) Servikal Patolojilerin Tanı ve Tedavisi

Günümüzde human papiloma virüs (HPV)  rahim ağzında kanser öncesi hücre bozulmasının  etkeni olarak kabul edilmektedir. Servikal smear (Pap  test ) erken teşhis için bu amaçla  günümüzde en yaygın olarak kullanılan tarama yöntemidir. Smear sonucu şüpheli (tanımı tam olarak yapılamayan atipik skuamöz hücre, ASC-US) gelen olgularda, 3 ay sonra smear tekrarı veya  HPV DNA tip tayini veya kolposkopik inceleme yöntemlerinden birisi seçilebilir. Smear sonucu şüpheli ( LGSIL- HGSIL-AGUS) gelen olgularda direk olarak kolposkopik inceleme yapılmalıdır.. Kolposkopik incelemede pozitif bulgu saptanırsa ( aseto-beyaz alan, puktuasyon, mozaik ) kolposkopi altında biopsi yapılmalıdır. Eğer alınan dokunun patolojik incelemesinde hücre bozukluğu (CIN- displazi) saptanırsa  rahim ağzı  LEEP konizasyon ( Loop elektrocerrahi eksizyon işlemi) veya bistüri ile yapılan  ve soğuk konizasyon adı verilen yöntem ile çıkartılmalıdır. Glanduler atipi (AGUS) saptanan hastalarda  ek olarak rahim boynundan (endoservikal)  ve rahim içinden küretaj da yapılmalıdır. Konizasyon hem teşhis yöntemidir hem de tedavi için yeterli olabilir.

Patoloji , Davranış ve  Yayılım

Rahim ağzında kanser öncesi hücre değişikliği saptandığında , patoloji rahim ağzı derisinde (epitel) içinde sınırlıdır. Epitel içinde kan ve lenf damarı bulunmadığından , bu tip olguların yayılma (metastaz) olasılığı yoktur. Rahim ağzı  kanseri denilen durumda ise kanser hücreleri tüm epitel tabakasını doldurmuş ve epitel altı tabakaya girmiştir. Deri (epitel) altı bölgesinde kan ve lenf damarları vardır. Kanser hücreleri bu damarlar içine girerek uzak yerlere yayılabilirler.

Rahim ağzı kanserlerinin doku tipi olarak %80-85’i skuamöz hücreli kanserlerdir. %15-20 adenokanserler görülür. Diğer histolojik tipler nadir görülürler. Rahim ağzı kanserinde kanserli dokunun epitel altı tabakaya yayılma derinliğine ve lenf yollarına girme  özelliğine bağlı olarak lenf bezi veya uzak organ  metastazı yapma olasılığı mevcuttur.Rahim ağzı kanseri genellikle bölgesel  olarak yayılan bir hastalıktır. Metastazlarını genellikle lenf yolları ile yapar. Kan damarı yolu ile organ metastazı çok daha az oranda gözlenir.

Rahim Ağzı (Serviks)  Kanserinin Evrelemesi: 

Serviks kanseri evrelemesi kliniko-patolojik evrelemedir. Yani hem elle muayene ve radyolojik inceleme  hem de alınan dokunun patolojik inceleme sonuçlarının tümünün birlikte değerlendirilmesi ile yapılır.  Diğer tüm jinekolojik kanserler ameliyat sonrası patolojik incelemeyi takiben yapılırken, serviks kanseri ameliyat öncesi evrelendirilir (Tablo 1). Elle yapılan vajinal ve makat yolu ile yapılan muayeneyi takiben yapılan değerlendirme rahim ağzı kanserinin evrelendirilmesinde ki esas unsurdur. Elle muayene aşırı şişman hastalarda tercihan genel anestezi altında yapılmalıdır. Rahim ağzının çıkartılması (LEEP-konizasyon) veya alınan biyopsi bulguları evrelendirmenin patolojik ayağını oluşturur.

Radyolojik olarak tüm karın bölgesinin  MR bulguları da , evrelendirme öncesi değerlendirilmesi gereken diğer bir unsurdur. Büyük olmayan servikal tümörlerde, genellikle idrar kesesi (sistoskopi) ve barsağın (rektoskopi) endoskopik olarak incelenmesine  gerek yoktur. Ancak, şüphe duyulan her olguda  endoskopik inceleme de mutlaka yapılmalıdır. Tüm bu bulgular birlikte değerlendirilerek, hastanın evrelemesi yapılmalı ve  tedavi planlanmalıdır.

Tablo 1- Serviks kanserinin evrelemesi (kliniko-patolojik) 

 Evre

Rahim Ağzı Kanserinin Tedavisi

Genel olarak evre Ia ve IIa arası hastalar cerrahi ile tedavi edilirler. Kanser rahim boynunun yanlarına (parametriyuma) yayıldığında (evre IIb ve sonrası), cerrahi yerine radyoterapi ilk tedavi seçeneği olur.  Genç, cinsel yaşamı devam eden, çocuk isteği olan hastalarda cerrahi ilk tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir. Rahim ağzında bulunan tümör hacmi büyüdükçe, cerrahi sonrası radyoterapi uygulama gereksinimi arttığı için, evre Ib2 hastaların tedavisinde  kemo-radyoterapi ilk tedavi seçeneği olarak düşünülebilir. Ancak, genç bir hastada evre Ib2 bir kanser saptanırsa dahi , cerrahi ilk seçenek olmalıdır.

Resim 3-	Rahimin basit olarak çıkartılması. Tip I Histerektomi (T.Beşe-özel arşiv)

Genç bir hastada, özellikle skuamöz hücreli kanserlerde, yumurtalıklar  ışın alanının  dışına asılmalıdır. Ameliyat sonrası eğer radyoterapi yapılma gereksinimi ortaya çıkar ise, yumurtalıkların  alacağı ışın dozu  oldukça azaltılmış olur.  Adeno kanserlerde ortalama  %5 , skuamöz hücreli kanserlerde ise %1 oranında yumurtalık yayılımı  (metastaz) olasılığı mevcuttur.

Dolayısı ile adeno kanser tanısı koyulan olgularda , hasta genç dahi olsa yumurtalıkların ışın alanının dışına alınması veya yumurtalıkların alınması kararı hasta ile tartışılarak alınmalıdır. Genç, cinsel yaşamı  devam eden hastalarda ilk seçenek, cerrahi tedavidir.

Evre 1a1, konizasyon sonrası lenf bezlerine giden lenf damarlarında yayılım (lenfovasküler  tutulum)  olmayan , cerrahi sınırlar negatif   genç  ve çocuk isteyen bir hastada konizasyon yeterli olabilir. Çocuk isteği yoksa sadece rahmin çıkartılması (tip I - basit histerektomi ) yeterli cerrahi yaklaşımdır (Resim 3 ). Bu hastalarda lenf bezi yayılım olasılığı yok veya çok düşük olduğu için     ( %0-0.2) lenfadenektomi genellikle önerilmez.

Evre 1a2; doğurganlığını tamamlamış kişilerde genel yaklaşım rahmin geniş olarak çıkartılması (tip II  histerektomi) +  pelvik ve paraaortik lenfadenektomidir. Lenf bezi tutulumu %6 civarındadır.

Çocuk doğurmak  isteyen hastalarda ise rahim ağzının ve parametriyum adı verilen bölgenin geniş olarak çıkartılması ama rahimin iç tabakası bölgesinin hastada bırakılması ( radikal trakelektomi ) ve lenf bezlerinin ( pelvik ve paraaortik lenfadenektomi) çıkartılması uygun yaklaşımdır.

Çocuk doğurmak isteyen hastalarda diğer bir yaklaşım konizasyon sonrası eğer  patolojik incelemede lenf bezine giden lenf damarlarına yayılım (lenfovasküler invazyon) yoksa ve kanserli bölge çıkartılan dokunun içinde kalacak şekilde  çıkartılmış ise ve  cerrahi sınırlarda tümör yoksa , doğum sonrası rahmin çıkartılması  kaydı ile hastanın onayı alınarak, konizasyon + pelvik ve paraaortik lenfadenektomi de bir seçenek olarak düşünülebilir.

Evre 1b1 ; tip III histerektomi + pelvik ve paraaortik lenfadenektomidir. Tip III histerektomide parametriyum adı verilen rahim boyun kısmının yanlarında bulunan ve kanser hücrelerinin  yayılma ihtimali olan doku ve vajenin üst 1/3 kısmı çıkartılır (Resim  4 ).

Çocuk isteyen hastalarda, özellikle tümör çapı 2 cm den küçük olanlarda  radikal trakelektomi + pelvik ve paraaortik lenfadenektomi, uterusun korunarak fertilitenin devamı için uygun olan cerrahi seçenektir.

Evre 1b2 ; cerrahi tedavisi tip III histerektomi + pelvik ve paraaortik lenfadenektomidir.

Ameliyat yaptıktan sonra, patolojik inceleme sonucuna göre, cerrahi sınır pozitif olan veya lenf bezlerinde kanserli hücre yayılımı saptanan hastalara, kemo-radyoterapi yapılmalıdır.

İlk Tedavi Olarak  Radyoterapi Sonrası Hastalığın Devam Ettiği Olgulara Yaklaşım

Radyoterapi sonrası, özellikle büyük hacimli tümörlerde, ortalama 3 aylık süre geçmesine rağmen tümörün silinmediği olgularda cerrahi yapılmalıdır. Cerrahinin tipi başlangıç evresine göre karar verilmelidir. Parametriyal tutulum olmayan ,rahim ağzında  sınırlı tümörlerde (ör:evre Ib2) tip III histerektomi yeterli olabilir. Ancak , başlangıçta parametriyal tutulum olan veya MR bulgusuna göre önde serviks-idrar kesesi, arkada ise serviks-kalın barsak sınırları silinmiş olan  olgularda ekzenteratif cerrahi yapılmalıdır. Ameliyatın nasıl yapılacağı ameliyat sırasında saptanan bulgulara göre değişiklik gösterebilir.

Hastalığın Tekrar Etmiş Olduğu  Rahim Ağzı  Kanserine Yaklaşım

İlk tedavi olarak cerrahi yapılıp  takip edilen ancak daha sonra hastalık tekrarlaması olan hastalarda kemo-radyoterapi yapılmalıdır. İlk tedavi olarak ameliyat yapılmayıp  kemo-radyoterapi  yapılan  ve daha sonra hastalık tekrar  eden hastalarda ise rahim, idrar kesesi ve kalın barsak ile birlikte (ekzenteratif cerrahi) çıkartılır. Ekzenterasyon için tümörün sınırlı  olmuş olması ,uzak yerlere yayılmamış olması gereklidir. Cerrahinin amacı , cerrahi sınır negatif olacak şekilde tümörün çıkartılması olmalıdır.  Leğen kemiğine kadar yayılmış tümör , siyatik sinir basısına bağlı bacak ağrısı , damar basısına bağlı bacak ödemi, ekzenteratif cerrahi girişim için ameliyatı engelliyen durumlardır. Ameliyat öncesi  uzak yayılım olup olmadığı  ekarte edilmelidir. MR ve PET-CT (pozitron emisyon tomografisi)  bu amaçla kullanılan  radyolojik yöntemlerdir. Böbrek yollarını değerlendirmek için böbrek filmi (IVP) çekilebilir.  Ekzenteratif cerrahinin tipi, hastalığın bölgesel yayılımına göre seçilmelidir. Bazı olgularda sadece  rahim ve idrar kesesi (anterior ekzenterasyon )  bazı hastalarda ise  rahim ve kalın barsağın ( posterior ekzenterasyon) çıkartılması gerekli olabilir. Bu gibi durumlarda idrar yolları ve barsak karın ön duvarına  ağızlaştırılır. İdrar yollarının karın cildine ağızlaştırılması için ince barsaktan yararlanılır ve idrar boruları (üreter) barsak bölümleri kullanılarak karın cildine ağızlaştırılır. Hasta bundan sonraki yaşamında idrarını ve / veya  büyük abdestini torbalara yapmak durumunda kalır (Resim 5-6 ).